如何运用法律手段维护参保人的合法利益、如何辨别定点医疗机构和药店的欺诈骗保行为，我州有哪些最新的医疗保障政策……11月23日下午，文山交通广播《法在身边 与法同行》普法节目直播间邀请相关人员，就群众关心的问题进行解答。
主持人：这一期节目，我们主要向大家介绍文山州医疗保障局关于医疗保障基金监管和医疗救助的管理，以及通过以案释法，介绍医疗保障相关法律法规。
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主持人：首先关于医疗保障基金监管工作情况，我们请文山州医疗保障局三级调研员杨云玲同志给我们介绍一下今年以来全州医疗保障基金监管基本情况。
州医疗保障局三级调研员杨云玲：医疗保障基金是群众的“看病钱、救命钱”，习近平总书记高度重视医保基金监管工作，先后作出11次重要指示，充分体现了习近平总书记一切以人民为中心，关注民生、重视民生，我们以“零容忍”态度严厉打击欺诈骗取医疗保障基金的违法行为。
今年以来，我们通过常规检查、专项治理、飞行检查以及引入第三方参与基金监管等方式全面加强医保基金监管力度。联合公安、卫健、市场监管等部门，认真开展打击欺诈骗保专项整治行动、冒用死亡人员参保信息骗取医保基金专项整治行动以及违法违规使用医保基金自查自纠专项行动，持续打击“三假”、基层定点医疗机构骗保行为、医养结合机构骗保行为，以及“假检测”、“假透析”“靶向药”等骗保行为。
截至目前，全州共处理违法违规机构234家，追回违法违规本金1701.68万元，处违约金2.81万元，行政处罚18.08万元；处理违法违规参保人员41人，追回违法违规本金22.92万元，行政处罚12.81万元；处理定点医疗机构违法违规工作人员2人，追回违法违规本金0.57万元，行政处罚9.03万元；查处医保经办违法违规工作人员1人，已移交纪委调查处理；曝光违法违规医疗机构案例1例，违法违规参保人案例1例。组织开展医保基金飞行检查2次，覆盖全州8县（市）的13家定点医疗机构和1家医保经办机构。
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主持人：人吃五谷杂粮，都会有生病的时候，都要到医院看病就医，不过国家政策越来约好了，看病可以报医保，医疗机构会不会出现欺诈骗取医保基金的行为呢？我们该如何分辨医院违法违规使用医疗保障基金的情形呢？
州医疗保障局三级调研员杨云玲：如果医院出现以下几种情况就属于骗取医保基金行为：一是分解住院，排除医院系统升级或坎账等特殊情况，在同一个住院期间，患者出院同时又入院；二是挂床住院，患者开具住院，但没有实际住院，或者作为门诊治疗，是虚假住院；三是违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、超量开药，过度开展诊疗行为或药品，浪费医疗资源的行为；四是分解处方、重复开药，个别机构将同一次治疗的药品分解在多张处方，开具名称相同或药效相同的药；五是重复收费，某些费用已经在一个大项收费项目中收取，但再单独收取费用，就是属于重复收费；六是超标准收费、分解项目收费，超过医疗机构的收费标准收取费用，多收费；七是串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施，就是换出处方或者医嘱中开具的药品、耗材或项目，相互替换；八是协助他人冒名或者虚假就医、购药，冒用他人的身份信息编造虚假诊疗诊疗，骗取医保基金。以上9种行为都属于在医疗机构可能出现的欺诈骗取医保基金行为。
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主持人：那知道了医疗机构可能出现的欺诈骗取医保基金行为，作为普通群众，哪些行为会涉及医疗保障基金违法违规呢？
州医疗保障局三级调研员杨云玲：参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员有权要求定点医药机构如实出具费用单据和相关资料。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。参保人员应当按照规定享受医疗保障待遇，不得重复享受。如果参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金；使用冒用他人的身份信息就诊或将本人的医疗保障凭证交由他人冒名使用；重复享受医保待遇，在外地已经申请医保报销，再手工申请报销，或者已经有第三方承担医疗费用，再申请医保报销。都属于欺诈骗取医保基金的行为。
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主持人：我们经常到医保定点药店买药，药店哪些行为会涉及医疗保障基金违法违规呢？
州医疗保障局三级调研员杨云玲：在日常监管工作中，我们发现，在医保定点药店常见的欺诈骗取医保基金行为主要有以下几种：一是虚假购药，套取职工医保卡的现金；二是串换药品，买的是一种药品，刷卡的是另外一种药品；三是将不属于医疗保障基金支付范围的费用纳入医疗保障基金结算，用医保卡现金购买其他生活用品等行为。
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主持人：刚刚杨云玲调研员介绍了哪些行为是涉及医疗保障基金违法违规的行为，那如果我们在生活中发现了这些行为，我们该怎么处理呢？我们请文山州医疗保障局基金监管和法规科刘兴权为我们介绍。
基金监管和法规科刘兴权：如果在日常生活中发现了医院、药店或者个人有刚才的这些违法违规行为，可以通过以下几个方式向州、县（市）医疗保障局举报：一是电话举报；二是信函举报；三是邮件举报；四是来访举报。以上4种举报方式的电话、地址、邮箱分别由州医疗保障局和各县（市）医疗保障局设置，已经通过海报、宣传折页、网络在各公共场所、医院、药店公开了举报方式，同时也欢迎各位听众关注“文山医保”的微信公众号，查询我们的联系方式，向我们举报。州医疗保障局的举报电话是0876-2138853，地址是文山市华龙北路3号。
今年，我们印发了《文山州医疗保障基金社会监督员制度》，动员社会各界参与到医疗保障基金监管工作中，全州目前从各单位、企业和群众中选聘基金监管社会监督员96人，有效拓宽了基金监管社会参与的渠道。在此，欢迎各位听众与我们联系，报名担任社会监督员，共同参与医疗保障基金监管。
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主持人：如果举报了违法违规行为，有没有什么激励政策？
基金监管和法规科刘兴权：依法举报违法行为，并查实，是有奖励的。为鼓励社会各界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，更快更准处理违法，2019年印发了《云南省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励实施细则》，根据举报证据与违法事实，按查实违规费用的1%进行奖励，如能详细提供被举报单位（人）的基本信息及其违法事实，协助执法部门查处，可按查实违规费用的2%进行奖励，每起案件奖励金额最高不超过10万元。具体奖励的措施和标准由州医疗保障局和各县（市）医疗保障局执行，医疗保障局将依法保护举报人合法权益，不泄露举报人的相关信息。
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主持人：好的，关注完打击欺诈骗取医疗保障基金后，接下来我们来关注医疗救助，医疗救助是医疗保障制度的一项内容，是保障困难群众看病就医的有效补充，请丁副局长为我们介绍一下目前文山州医疗救助的相关政策？
州医疗保险管理局副局长丁杰：根据上级要求，文山州建立了州级统筹的医疗救助制度，对“4类”困难人员实施托底保障。具体“4类”困难人员分别是：一类人员：特困人员。二类人员：最低生活保障对象(简称低保对象) 、返贫致贫人口。三类人员：低保边缘家庭成员(简称低保边缘对象)、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、深度困难职工。四类人员：因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(简称因病致贫重病患者)、相对困难职工、县级以上政府规定的其他特殊困难人员。
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主持人：那以上的四类困难人员享受哪些救助政策？
州医疗保险管理局副局长丁杰：（一）享受资助参保政策。一类人员按照当年个人缴费标准全额资助参保；二类、三类、四类人员按照相应标准定额资助参保。
（二）享受住院和门诊医疗费用救助政策。1.救助原则。先保险后救助和符合转诊转院规范。2.救助范围。医疗救助对象住院及门诊慢性病、门诊特殊病、门诊急诊抢救、日间收入、协议期内国家谈判药品门诊保障产生的医保目录内医疗费用。3.起付标准。以统计部门公布的全省上一年度居民人均可支配收入为基数，确定医疗救助起付标准，对一类、二类人员取消起付标准，三类人员按基数10%确定，四类人员按基数25确定，一个自然年度内医疗救助起付标准累计计算。4.救助比例。一类人员门诊和住院就诊产生的医保目录内医疗费用，经基本医保、大病保险报销后的个人合规自付医疗费用100%救助，二类人员救助比例70%，三类人员救助比例60%，四类人员救助比例50%。5.年封顶线。各类医疗救助对象住院和门诊医疗救助年度支付限额累计3万元。
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主持人：据我们了解，医疗救助中还有“倾斜救助”，“倾斜救助”是什么意思？什么情况下享受依申请“倾斜救助”？
州医疗保险管理局副局长丁杰：（一）基本原则。先保险后救助、符合转诊转院规范、省域内就医。
（二）条件范围。救助对象未在统筹区参保但已参加其他地区基本医疗保险的，或者三重制度保障后自付负担仍然重，影响基本生活、存在致贫返贫风险的，以及因病致贫重病患者，由本人提出申请，经户籍所在地民政部门认定后，符合条件的，纳入依申请“倾斜救助”。
（三）申请流程。本人向户口所在地村委会（社区）提出申请，同时提交身份证和银行卡复印件等资料，并填写《医疗救助申请表》，经村委会（社区）提出意见，送乡镇（街道）审核提出意见，送县（市）民政部门认定提出意见，最后医保部门根据《医疗救助申请表》认定情况，符合条件的按规定给予倾斜救助。
（四）救助分段标准。救助分段标准参照下列规定执行：医保目录范围内医疗费用个人自付累计达到上年度全省居民人均可支配收入（2021年为25666元）1（不含）—2倍（含）的部分，救助比例50%；累计达到2—5倍（含）的部分，救助比例60%；累计达到5倍以上的部分，救助比例70%。
（五）年封顶线。年度最高支付限额累计7万元。
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主持人：通过刚才的介绍，我们知道了什么情况属于欺诈骗取医保基金行为，下面请云南杨柏王律师事务所的李涛律师给我们介绍一下相关的法律规定？
云南杨柏王律师事务所李涛：各位听众好，医保基金是百姓的“看病钱”“救命钱”，涉及百姓切身利益，今天由我带大家简单了解一下与咱们老百姓切身相关的医保知识。
2011年《中华人民共和国社会保险法》颁布实施，随着医疗保障制度改革，2021年5月1日又颁布了《医疗保障基金使用监督管理条例》，这是涉及医疗保障基金监管较细的法律规定，《条例》加大了医保基金使用违法行为的处罚力度，针对不同违法主体、违法行为、违法情形，综合运用多种处罚措施，分别设置了相应的法律责任，加大对违法行为的惩戒力度，并引导和督促医疗保障基金的使用主体合法合规地使用医疗保障资金。
了解《条例》的权责规定，就得先带大家了解一下基金使用过程中的主体分别有哪一些：
首先包括医疗保障行政部门，也就是今天做客直播间的医疗保障局，其职责包括依法组织制定医疗保障基金支付范围、签订协议等。其次包括医疗保障经办机构，也就是大家所熟悉的医疗保险管理局，其职责是建立健全相关管理制度，规范服务协议管理。同时包括定点医药机构，也就是医院、诊所、药店等机构，它的职责就是为参保人员提供合理、必要的医药服务，保管有关资料、传送数据和报告监管信息。最后还包括参保人员，也就是正常缴纳城乡居民医疗保险，并持医疗保障凭证就医、购药的人员，其享受医疗保障待遇。同时医疗保障经办机构、定点医药机构等单位及其工作人员和参保人员均不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。
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主持人：《医疗保障基金使用监督管理条例》对欺诈骗取医保基金违法行为的处理程度怎么样，麻烦李涛律师给我们介绍一下？
云南杨柏王律师事务所李涛：《条例》对骗保等违法行为的惩处力度是比较严厉的，各主体违法的则要承担相应的后果，若医疗保障经办机构违法的，该机构将会受到责令改正、责令退回、罚款并给予处分的惩处后果。
那么对于定点医药机构作出的不同行为，则会有相应的处罚后果：其中，对于定点医药机构的一般违法行为，将对其作出责令改正、约谈负责人、责令退回、进行罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务；对定点医药机构违反管理制度的，将责令其改正、约谈负责人、进行罚款；对定点医药机构骗保的，将作出责令退回、进行罚款、责令定点医药机构暂停相关责任部门一定期限的医药服务、解除服务协议、吊销执业资格；若造成医疗保障基金重大损失或者其他严重不良社会影响的，将对其法定代表人或者主要负责人给予限制从业、处分的惩处后果。
那么参保人员个人违法的，则参保人员将可能面临行政机关作出的责令改正、责令退回、暂停其一定期限的医疗费用联网结算、罚款等后果。对于侵占、挪用医疗保障基金的，行政机关将作出责令追回、没收违法所得、给予处分的后果。若行政部门工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，将给予相应的处分。
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主持人：谢谢李律师的介绍，我们知道了欺诈骗取医疗保障基金属于违法行为，那么它还可能构成犯罪么，具体有什么规定呢？请跟我们说说，让大家提高警惕。
云南杨柏王律师事务所李涛：根据《刑法》及相关司法解释，“诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。”以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保障基金的属于这一条规定的行为。
但这一违法行为的构成也有一定的必要条件：一是行为人主观上是出于故意，并且具有非法占有公私财物的目的；二是行为人实施了诈骗行为。至于诈骗财物是归自己挥霍享用，还是转归第三人，都不影响本罪的成立；三是诈骗公私财物数额较大才能构成犯罪，如果诈骗数额较小，则不构成犯罪，云南省规定骗保金额达到5000元以上，即可入刑。一些参保人或定点医药机构工作人员对此并不了解，为了蝇头小利，自认为仅是贪点小便宜，借用或冒用他人身份就医，协助他人伪造受伤事实等骗取医保基金，主观上，这已经触犯法律，甚至构成了犯罪。
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主持人：接下来想问问刘兴权嘉宾，在我们身边，有没有有关欺诈骗取医疗保障基金的案例可以跟我们分享吗？通过以案释法，让大家更加的懂法，不知法犯法。
基金监管和法规科刘兴权：下面给大家列举我们身边的4起典型案例，供大家学习警示。
（一）文山州某卫生院多收取治疗费用案
2019年3月6日至2020年11月1日期间，某卫生院不实收取直流电药物离子导入治疗（理疗用体表电极）费用，总共多计11447个治疗部位，每个部位收费7.5元，合计多收治疗费85852.5元。
该行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十七条规定，医疗保障局对该卫生院不实收取的费用85852.5元扣回，并给予涉及金额2倍处罚，共计171705元，对该卫生院主要负责人进行约谈，并通报批评。
（二）广南县何某冒用参保人员信息就诊案
广南县村民何某2016年未参保，2016年2月18日至2016年3月13日冒用其弟媳柏某的参保信息在广西百色市人民医院就诊，并施行了开颅手术，发生医疗费用共计70128.59元，个人垫付后，执相关资料报销医疗费用53001.41元。
何某的行为违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条的规定，2021年9月16日广南县医疗保障局对何某追回欺诈骗取的医疗保障基金。该案件已经涉嫌犯罪，移送司法机关追究刑事责任。
（三）傅某某家属涉嫌骗取医保基金案
某单位退休职工傅某某，于2017年1月8日死亡，其家属未向单位报告，导致参保单位没有及时停保。2017年2月至2021年3月期间，县医疗保障局累计向傅某某个人账户划入基金8213元，其家属累计利用傅某某个人账户刷卡消费8208.67元。
傅某某家属的行为涉嫌骗取医保基金犯罪，医疗保障局于2021年3月29日将案件移交司法机关追究刑事责任。
（四）麻栗坡县李某某与陆某某虚构事实共同欺诈骗保、索取不正当利益案
参保人陆某某与李某某发生交通事故受伤，先后在乡镇卫生院、县人民医院治疗。期间，肇事人李某某教唆陆某某谎称是自己摔伤，承诺给陆某某29000元补偿费和护理费，骗取医保报销费用3487.51元。因陆某某和李某某在后续治疗费、补偿费、护理费中产生矛盾，陆某某家属向医疗保障局报案。
李某某和陆某某虚构事实共同欺诈骗取医疗保险基金的行为，违反了《中华人民共和国社会保险法》第八十八条规定，县医疗保障局责令李某某和陆某某退回欺诈骗取的医疗保险基金，并处以骗取医疗保险基金二倍的罚款6975.02元。
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主持人：这些违法犯罪行为，有什么规律呢，可以与我们分享一下监管的经验么？
基金监管和法规科刘兴权：综上案例可以得知，医疗保障基金违法犯罪主体可分为两种，第一种是无特殊身份的自然人，主要有四类：第一类是没有参加医保，冒用他人的医保资格进行报销，这种行为多发在亲属之间，例如冒用家属的医保资格进行报销，前述分享的广南县何某冒用柏某的参保信息就诊案就比较典型；第二类是自身也有医保资格，但使用了虚假的医保报销材料，如购买虚假住院发票、倒卖药品、套取医保卡现金等进行医保报销的行为；第三类是为了能够获得医保报销，编造虚假的受伤原因以获得医保报销，例如交通事故或务工受伤后，肇事者为减少自己的损失，会让受伤人员谎报受伤原因，从而获得医保报销，前述麻栗坡县李某某与陆某某虚构事实共同欺诈骗保、索取不正当利益案就比较典型，但该案所骗取的数额没有达到入刑标准，因此仅对李某某与陆某某进行了行政处罚；第四类是本身并无报销需求，通过伪造虚假报销材料，如冒用他人医保卡骗取医保报销，前述分享的西畴县傅某某家属涉嫌骗取医保基金案就是该类型的案件。
医疗保障基金违法犯罪的第二种主体是定点医药机构，主要有两种类型：一是定点医药机构的经营者或负责人通过分解住院、挂床住院、伪造虚假病历，或是药店空刷医保卡套取现金、串换药品、刷医保卡购买生活用品等形式骗取医保基金；二是定点医药机构的工作人员通过虚开药品耗材、伪造报销材料等方式骗取医保基金。两种类型的区别在于：定点医药机构的负责人对骗保行为是否知情，以及是否参与。对于公立医药机构以单位名义骗取医保基金，并由单位工作人员共享收益的，则是以私分国有资产罪进行处罚。
文章转自微信公众号 文山医保
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